Edición Médica

*Raquel Herrera Comoglio, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba, Argentina

Con posterioridad a la publicación de un estudio in vitro que mostró inhibición viral de SARS-CoV-2 por hidroxicloroquina (HCQ), en marzo de 2020 se publicó un estudio observacional en 26 pacientes tratados con HCQ, la mayoría de los pacientes alcanzaron la negativización viral al octavo día. Quizás en mayor medida que otros, el tratamiento propuesto generó grandes expectativas. Se trata de un medicamento de administración oral, relativamente económico, cuya patente ha expirado y cuyos efectos – a las dosis utilizadas en malaria y en enfermedades autoinmunes – son conocidos.

La cloroquina (CQ) e HCQ, solas o en combinación con azitromicina, comenzaron a ser investigadas en numerosos ensayos clínicos en todo el mundo, un 20 por ciento de todos los estudios dedicados al SARS-CoV-2. También se utilizó ampliamente fuera del marco de la investigación clínica como tratamiento compasivo en hospitales y en pacientes ambulatorios, con dosis variables, pero casi siempre superiores a las utilizadas para las indicaciones aprobadas.

Sin embargo, a más de tres meses de la publicación de estos artículos, no existen aún evidencias sólidas que avalen el uso de CQ o HCQ, solas o en combinación con azitromicina, en el tratamiento de COVID-19 o de la infección por SARS-CoV-2. Por el contrario, varios estudios observacionales han informado un aumento de la frecuencia de efectos adversos de tipo A (efectos relacionados con los efectos farmacológicos y directamente dependientes de la dosis), sobre la conducción y repolarización cardiacas; estos efectos adversos parecen aumentar cuando estos fármacos se utilizan en combinación con azitromicina. Ambos fármacos pueden aumentar el riesgo de prolongación del intervalo QTc, potencialmente arritmogénico, predisponiendo a la presentación de torsades-de-pointes (TdP) y muerte súbita.

El uso de CQ e HCQ como tratamiento para el COVID-19 se ha politizado e ideologizado, despertando adhesiones de derechas e izquierdas. El fraude científico que terminó en la retractación de un estudio observacional en The Lancet aporta escándalo y confusión, pero ninguna prueba de eficacia para la HCQ. Para la toma de decisiones clínicas y regulatorias se debe evaluar la evidencia disponible:

No existe evidencias de eficacia de HCQ en el tratamiento del COVID-19:

Una revisión sistemática con fecha de corte de búsqueda 08 de mayo de 2020 concluyó que la evidencia de la eficacia de CQ o HCQ era débil y contradictoria. El 05 de junio, el estudio Recovery del Reino Unido, suspendió el reclutamiento en la rama de HCQ debido a que el análisis preliminar de los datos no mostró beneficios.

Una revisión de la Therapeutics Good Administration, publicada el 05 de junio de 2020, no encontró resultados que avalen el uso de CQ o HCQ fuera de ensayos clínicos o en pacientes hospitalizados y con adecuado control clínico.

No existe evidencias de eficacia en la prevención de la infección por SARS-CoV-2 o del desarrollo de síntomas:

Un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego, controlado con folato como placebo de HCQ, no encontró diferencias en la prevención de COVID-19 (confirmada o síntomas compatibles) en personas previamente expuestas a carga viral moderada o alta.

Efectos adversos sobre la conducción y la repolarización cardiacas:

Los efectos adversos de CQ e HCQ sobre la conducción y la repolarización cardiacas son dosis-dependiente, al igual que el efecto de azitromicina sobre la prolongación del intervalo QTc. Las dosis diarias utilizadas para el tratamiento de COVID-19 son superiores a las utilizadas para las enfermedades autoinmunes. La rama de dosis más alta de un estudio de cloroquina fue suspendida debido a un aumento en la mortalidad. Los estudios observacionales han informado una proporción más elevada de prolongación del intervalo QTc y de arritmias en pacientes tratados con CQ o HCQ, los que fueron más frecuentes si el paciente había sido tratado además con azitromicina.

Potencial efecto hipoglucemiante

CQ e HCQ podrían causar hipoglucemia debido a que estos fármacos interfieren la degradación de la insulina.

Efectos adversos psiquiátricos

Al 30 de mayo de 2020, la Agencia Española de Medicamentos había recibido 8 notificaciones de farmacovigilancia de alteraciones psiquiátricas graves en pacientes tratados con HCQ, entre ellos, 4 suicidios consumados y 2 intentos de suicidio.

Uso en pacientes ambulatorios

Los controles electrocardiográficos no son habituales en pacientes ambulatorios, la posibilidad de interacciones con otros medicamentos con potencialidad para prolongar el intervalo QTc puede aumentar la frecuencia y la severidad de este efecto. Utilizados como profilaxis de la infección, la administración de CQ/HCQ podría ser mucho más prolongada que en el esquema terapéutico, y aumentaría la posibilidad de efectos adversos

Conclusiones:

A la fecha, no hay datos que demuestren beneficio clínico con el uso de CQ o HCQ. La evidencia observacional informa una mayor incidencia de prolongación del intervalo QTc. Otros potenciales efectos adversos (neuropsiquiátricos, hipoglucemia) deben ser tenidos en cuenta. El uso de CQ e HCQ debería restringirse al marco de los ensayos clínicos y debe desaconsejarse su prescripción a pacientes ambulatorios debido a potenciales efectos adversos.