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Reflexiones
Reforma del Sistema de Salud en Colombia: Reflexiones para el debate
Jueves, 18 de enero de 2024, a las 18:10
Pedro Amariles Muñoz. Doctor en Farmacia (Homologado a PhD en Farmacología), Profesor Titular, Coordinador Grupo de Investigación Promoción y Prevención Farmacéutica, Universidad de Antioquia, Medellín-Colombia.
Relacionado con el proyecto del Ley (PL) 339/23 (reforma al sistema de salud de Colombia) que cursa en el Congreso de la República, desde la perspectiva farmacéutica, se han presentado reflexiones, comentarios, sugerencias (algunas de ellas disponibles en la red), con las cuales se ha buscado favorecer el debate académico sobre este tema clave para los habitantes en el territorio colombiano. En esta misma dirección, en esta columna se desea presentar dos consideraciones, la primera relacionada con algunas de las esencias para un sistema de atención en salud efectivo en el contexto de Colombia; y la segunda sobre posibles similitudes, entre las sugerencias para mejorar el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, presentadas en la editorial del 1 de julio de 2023 de la reconocida revista The Lancet (1), con las que se intentan consolidar con el PL 339/23 en Colombia.
1. Algunas esencias a considerar en un sistema de atención en salud efectivo en el contexto de Colombia.
• Finalidad del sistema de salud (acorde con el Objetivo 3 de Desarrollo Sostenible de Naciones Unidades -2030), debe estar orientada a garantizar una vida sana y a promover el bienestar para todos en todas las edades. Para ello, se requiere alcanzar y mantener el mejor estado de salud posible, precedido de lograr los mejores resultados en el estado de salud y calidad de vida de las personas posibles, utilizando de forma efectiva (eficaz y eficiente) recursos los económicos establecidos.
• Soporte (base) 1: Desarrollo social y económico sostenibles. La salud, asumida como vida sana y bienestar para todos, en todas las edades y en todos los territorios, transciende al sector salud. Por ello, es necesario realizar un trabajo articulado y solidario con otros sectores, orientado a que se vea el desarrollo social y económico nacional y regional, en especial en los territorios con más limitaciones para garantizar la satisfacción de las necesidades básicas de la población:
Alimentación/nutrición saludable; vivienda, educación y trabajo adecuados (dignos). Con el desarrollo social y económico nacional y regional se contribuye a disminuir la inequidad y el efecto para la salud de los determinantes sociales en salud (DSS). En este sentido, es adecuado reiterar un comentario publicado previamente “En todo caso, si realmente se quiere vivir en un país más equitativo y solidario, donde la salud, la calidad y esperanza de vida de las personas no estén reducidas tan notoriamente por los DSS, todos y todas debemos aportar para que el país emprenda un trabajo articulado, creativo, innovador y centrado en el bienestar de ser humano que permita avanzar de forma efectiva en esa dirección” (2).
• Soporte (base) 2: Gestión integral del riesgo en salud: Económico, farmacoterapéutico, entre otros. La política pública en salud demanda la interacción articulada de los actores y grupos de interés, los procesos y actividades del sistema de salud con otros sectores, incluyendo posibles alianzas público/privadas, buscando garantizar el acceso oportuno, efectivo, equitativo, eficiente y sostenible a los servicios de atención en salud a las personas, familias y comunidad. El cumplimiento efectivo de esta función requiere de la identificación, cuantificación, análisis, seguimiento e intervenciones de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación de las personas, familias y comunidad, evitando o minimizando los riesgos de no-alcanzar y mantener el estado de salud superior posible (3), asociados al no-logro de los mejores resultados en el estado de salud y calidad de vida de las personas posibles, utilizando de forma efectiva (eficaz y eficiente) recursos los económicos establecidos. Entre otros, esta esencia debe incluir la gestión de los riesgos:
• Estructura central de los procesos y actividades del sistema: Atención Primaria en Salud (APS), incluyendo el autocuidado y la automedicación responsable. El logro del mejor estado de salud posible en Colombia requiere de la consolidación e implementación del modelo de APS en el sistema de salud, para lo cual existe la normativa para ello (deseo) y, por tanto, se requiere de la voluntad política y social para trasformar dicho deseo en realidad (2). En este sentido, es necesario destacar que la APS (prestada por un equipo de atención primaria, liderado por un médico), debe incluir los beneficios del enfoque de la salud comunitaria (apoyo de familiares, amigos, vecinos, compañeros de trabajo, en la resolución de necesidades de salud de las personas), con lo que se favorece la efectividad de las actividades/procesos de promoción de la salud y prevención de la enfermedad (4). Además, se requiere la articulación e integración de los centros de APS con servicios de atención más especializados (redes de atención) que garanticen la atención de enfermedades más complejas, mediante redes integrales e integradas de servicios de salud. Los centros de APS asumen la responsabilidad y cumplen la función de ser la “puerta de entrada” al sistema de atención en salud y solucionar las necesidades generales en salud de las personas, familias y comunidad. Sin embargo, en los casos en los que se requiere de servicios más especializados, se debe tener definida la forma remitir la persona a la institución prestadora de servicios de salud con la capacidad de atención y solución que se requiere.
• Talento humano bien motivado, capacitado, entrenado y remunerado. Además, el talento humano debe estar articulado, integrado y orientado al logro del mejor estado de la salud de la persona, la comunidad y sociedad.
• Información, formación y Educación para la salud. El sistema debe garantizar que las personas, familias y comunidad accedan, se apropien y utilicen la información necesaria para que: a) adopten y sigan estilos y hábitos de vida saludables: Alimentación-nutrición saludable (por ejemplo 400 gramos frutas/verduras/día; actividad física regular (mínimo 150 minutos/ semana); sueño adecuado (7-9 horas/día), no-cigarrillo (otros tóxicos: sustancias de abuso, exceso de alcohol…); b) prácticas de autocuidado; y c) utilicen de forma adecuada los recursos del sistema (servicios y medicamentos). Con ello, se favorece el logro y conservación del mejor estado de salud posible.
• Salud móvil. El Sistema de salud debe desarrollar y fortalecer la capacidad de llevar los procesos y actividades de atención en salud, incluyendo promoción y prevención, a los territorios apartados y con limitaciones de acceso, de forma programada y acorde con las necesidades específicas de las personas, familias y comunidad de dichas zonas. Para ello, la disponibilidad y acceso permanente a los servicios de APS, se debe acompañar del desplazamiento programado de equipos de atención especializada, dotados, además del mecanismo de desplazamiento, con el talento humano y con los recursos necesarios para resolver/atender necesidades en salud específicas del respectivo territorio.
• Salud digital. La utilización de las tecnologías de la información y la comunicación (TICs) favorece la utilización de conocimientos y tecnologías por personal de la salud especializado, en la atención y solución de necesidades en salud, de forma remota (telemedicina) de las personales y comunidades en territorios con limitaciones y, por tanto, permite optimizar las intervenciones de la salud móvil.
• Sistemas con capacidad funcionar en el momento requerido (robustos) y que integren todas las fuentes de información (integrales). El logro de los mejores resultados en salud requiere tomar decisiones efectivas para solucionar las necesidades/problemas de salud de las personas y las comunidades. La disponibilidad, acceso y utilización permanente de la información articulada y actualizada de las personas es una esencia para favorecer la identificación e implementación del proceso o actividad más efectiva, para el logro de los mejores resultados en salud posibles.
• Sistematización y automatización. La efectividad de las intervenciones en salud se favorece con el uso de métodos para priorizar la atención de los pacientes, acorde con sus necesidades. Estos métodos deben estar basados en la utilización efectiva de la información, generada por los procesos sistematizados, y emplear programas informáticos para el logro de esta finalidad.
• Objetivo-finalidad de la gestión integral del sistema de salud: Sostenibilidad y optimización de recursos y resultados en salud. La gestión efectiva del sistema, incluyendo su adecuada gobernanza, debe asegurar la sostenibilidad y optimización de la utilización de los recursos, con el propósito de garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades y en todos los territorios del país.
2. Sugerencias para mejorar el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido.
El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (creado en 1948) es reconocido como uno de los mejores sistemas de atención en salud del mundo, debido a sus características de ser universal (todas las personas), equitativo y centrado en que la atención en salud depende de la necesidad y no de la capacidad de pago de la persona (gratuito para las personas y financiado vía impuestos y presupuesto nacional). Por su parte, las cotizaciones de las personas se destinan a cubrir las prestaciones sociales del jubilación, invalidez, desempleo y políticas de familia. Sin embargo, la pandemia por COVID-19 ha generado dificultades que han llevado a plantear que, las características de uno de los mejores sistemas, están en riesgo de no mantenerse. En este sentido, el sistema empieza a mostrar limitaciones y, con ello, riesgo de la continuidad del sistema, tales como: a) tiempos de espera muy largo (hasta 2 años para cirugías programadas), b) dificultades para obtener citas médicas de APS, c) congestión y retrasos en la atención de accidentes y emergencias, y d) retrasos en la entrega de los tratamientos para pacientes con cáncer. Entre otras razones, esta situación se atribuye a que, el Reino Unido tiene un gasto promedio en salud por persona, inferior al que tienen países similares. En este contexto, en la editorial de la revista Lancet se proponen 3 acciones para evitar este riesgo (1):
En definitiva, guardando las proporciones, entre un país como Colombia y el Reino Unido, resulta llamativo la identificación de coincidencias, tanto en las posibles causas de las dificultades (económicas, talento humano y limitada implementación de la APS), como en las 3 propuestas para mejorar la situación del sistema de atención en salud. En este sentido, acorde con el texto aprobado en primer debate en la comisión VI de la cámara de representantes, en mayo de 2023, de ellas, en dos se podría decir que existe consenso (talento humano e implementación de la APS y comunitaria). Por su parte, parece ser que la discusión se mantiene en torno a la financiación y especialmente al mecanismo de administración de los mismos: estatal versus privado. En estos casos, la articulación de las fortalezas de ambos mecanismos podría ser una opción a considerar, creando una figura proveniente de una alianza público-privada que asuma la función fundamental de gestionar el riesgo integral en salud. Esta opción podría favorecer el logro la finalidad del sistema de salud de garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades y en todos los territorios de Colombia, tal como se ilustró y detalló previamente en las esencias para un sistema de atención en salud efectivo en el contexto de Colombia.
Bibliografía recomendada:
Relacionado con el proyecto del Ley (PL) 339/23 (reforma al sistema de salud de Colombia) que cursa en el Congreso de la República, desde la perspectiva farmacéutica, se han presentado reflexiones, comentarios, sugerencias (algunas de ellas disponibles en la red), con las cuales se ha buscado favorecer el debate académico sobre este tema clave para los habitantes en el territorio colombiano. En esta misma dirección, en esta columna se desea presentar dos consideraciones, la primera relacionada con algunas de las esencias para un sistema de atención en salud efectivo en el contexto de Colombia; y la segunda sobre posibles similitudes, entre las sugerencias para mejorar el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, presentadas en la editorial del 1 de julio de 2023 de la reconocida revista The Lancet (1), con las que se intentan consolidar con el PL 339/23 en Colombia.
1. Algunas esencias a considerar en un sistema de atención en salud efectivo en el contexto de Colombia.
Fuente: Elaboración propia
• Soporte (base) 1: Desarrollo social y económico sostenibles. La salud, asumida como vida sana y bienestar para todos, en todas las edades y en todos los territorios, transciende al sector salud. Por ello, es necesario realizar un trabajo articulado y solidario con otros sectores, orientado a que se vea el desarrollo social y económico nacional y regional, en especial en los territorios con más limitaciones para garantizar la satisfacción de las necesidades básicas de la población:
Alimentación/nutrición saludable; vivienda, educación y trabajo adecuados (dignos). Con el desarrollo social y económico nacional y regional se contribuye a disminuir la inequidad y el efecto para la salud de los determinantes sociales en salud (DSS). En este sentido, es adecuado reiterar un comentario publicado previamente “En todo caso, si realmente se quiere vivir en un país más equitativo y solidario, donde la salud, la calidad y esperanza de vida de las personas no estén reducidas tan notoriamente por los DSS, todos y todas debemos aportar para que el país emprenda un trabajo articulado, creativo, innovador y centrado en el bienestar de ser humano que permita avanzar de forma efectiva en esa dirección” (2).
• Soporte (base) 2: Gestión integral del riesgo en salud: Económico, farmacoterapéutico, entre otros. La política pública en salud demanda la interacción articulada de los actores y grupos de interés, los procesos y actividades del sistema de salud con otros sectores, incluyendo posibles alianzas público/privadas, buscando garantizar el acceso oportuno, efectivo, equitativo, eficiente y sostenible a los servicios de atención en salud a las personas, familias y comunidad. El cumplimiento efectivo de esta función requiere de la identificación, cuantificación, análisis, seguimiento e intervenciones de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación de las personas, familias y comunidad, evitando o minimizando los riesgos de no-alcanzar y mantener el estado de salud superior posible (3), asociados al no-logro de los mejores resultados en el estado de salud y calidad de vida de las personas posibles, utilizando de forma efectiva (eficaz y eficiente) recursos los económicos establecidos. Entre otros, esta esencia debe incluir la gestión de los riesgos:
-Económico: Corresponde a la probabilidad que tiene el sistema de no-disponer, acceder y utilizar, de forma sostenible durante el respectivo periodo presupuestado (un año calendario), los recursos económicos necesarios, para garantizar la prestación de los servicios de atención en salud. Por ello, la importancia de la utilización efectiva de los controles previos, durante y posterior a la prestación del respectivo servicio, favoreciendo la utilización eficiente de los recursos económicos establecidos para ello.
-Farmacoterapéutico. Corresponde a la probabilidad que tiene un paciente específico de no-alcanzar los objetivos buscados con el tratamiento definido por el médico (que prevenga, alivie o controle la enfermedad sin caiusar problemas de salud adicionales en la persona). Este riesgo está determinado por las características propias de la persona (edad, sexo, estado de salud, entre otras), al igual que de los medicamentos utilizados (cantidad y tipo de medicamentos). Por su parte, la gestión de este riesgo facilita la identificación, prevención (minimización) y resolución de problemas en la prescripción, dispensación y utilización de los medicamentos, al igual que, el de no alcanzar, los objetivos buscados con el tratamiento definido por el médico.
-Farmacoterapéutico. Corresponde a la probabilidad que tiene un paciente específico de no-alcanzar los objetivos buscados con el tratamiento definido por el médico (que prevenga, alivie o controle la enfermedad sin caiusar problemas de salud adicionales en la persona). Este riesgo está determinado por las características propias de la persona (edad, sexo, estado de salud, entre otras), al igual que de los medicamentos utilizados (cantidad y tipo de medicamentos). Por su parte, la gestión de este riesgo facilita la identificación, prevención (minimización) y resolución de problemas en la prescripción, dispensación y utilización de los medicamentos, al igual que, el de no alcanzar, los objetivos buscados con el tratamiento definido por el médico.
• Estructura central de los procesos y actividades del sistema: Atención Primaria en Salud (APS), incluyendo el autocuidado y la automedicación responsable. El logro del mejor estado de salud posible en Colombia requiere de la consolidación e implementación del modelo de APS en el sistema de salud, para lo cual existe la normativa para ello (deseo) y, por tanto, se requiere de la voluntad política y social para trasformar dicho deseo en realidad (2). En este sentido, es necesario destacar que la APS (prestada por un equipo de atención primaria, liderado por un médico), debe incluir los beneficios del enfoque de la salud comunitaria (apoyo de familiares, amigos, vecinos, compañeros de trabajo, en la resolución de necesidades de salud de las personas), con lo que se favorece la efectividad de las actividades/procesos de promoción de la salud y prevención de la enfermedad (4). Además, se requiere la articulación e integración de los centros de APS con servicios de atención más especializados (redes de atención) que garanticen la atención de enfermedades más complejas, mediante redes integrales e integradas de servicios de salud. Los centros de APS asumen la responsabilidad y cumplen la función de ser la “puerta de entrada” al sistema de atención en salud y solucionar las necesidades generales en salud de las personas, familias y comunidad. Sin embargo, en los casos en los que se requiere de servicios más especializados, se debe tener definida la forma remitir la persona a la institución prestadora de servicios de salud con la capacidad de atención y solución que se requiere.
• Talento humano bien motivado, capacitado, entrenado y remunerado. Además, el talento humano debe estar articulado, integrado y orientado al logro del mejor estado de la salud de la persona, la comunidad y sociedad.
• Información, formación y Educación para la salud. El sistema debe garantizar que las personas, familias y comunidad accedan, se apropien y utilicen la información necesaria para que: a) adopten y sigan estilos y hábitos de vida saludables: Alimentación-nutrición saludable (por ejemplo 400 gramos frutas/verduras/día; actividad física regular (mínimo 150 minutos/ semana); sueño adecuado (7-9 horas/día), no-cigarrillo (otros tóxicos: sustancias de abuso, exceso de alcohol…); b) prácticas de autocuidado; y c) utilicen de forma adecuada los recursos del sistema (servicios y medicamentos). Con ello, se favorece el logro y conservación del mejor estado de salud posible.
• Salud móvil. El Sistema de salud debe desarrollar y fortalecer la capacidad de llevar los procesos y actividades de atención en salud, incluyendo promoción y prevención, a los territorios apartados y con limitaciones de acceso, de forma programada y acorde con las necesidades específicas de las personas, familias y comunidad de dichas zonas. Para ello, la disponibilidad y acceso permanente a los servicios de APS, se debe acompañar del desplazamiento programado de equipos de atención especializada, dotados, además del mecanismo de desplazamiento, con el talento humano y con los recursos necesarios para resolver/atender necesidades en salud específicas del respectivo territorio.
• Salud digital. La utilización de las tecnologías de la información y la comunicación (TICs) favorece la utilización de conocimientos y tecnologías por personal de la salud especializado, en la atención y solución de necesidades en salud, de forma remota (telemedicina) de las personales y comunidades en territorios con limitaciones y, por tanto, permite optimizar las intervenciones de la salud móvil.
• Sistemas con capacidad funcionar en el momento requerido (robustos) y que integren todas las fuentes de información (integrales). El logro de los mejores resultados en salud requiere tomar decisiones efectivas para solucionar las necesidades/problemas de salud de las personas y las comunidades. La disponibilidad, acceso y utilización permanente de la información articulada y actualizada de las personas es una esencia para favorecer la identificación e implementación del proceso o actividad más efectiva, para el logro de los mejores resultados en salud posibles.
• Sistematización y automatización. La efectividad de las intervenciones en salud se favorece con el uso de métodos para priorizar la atención de los pacientes, acorde con sus necesidades. Estos métodos deben estar basados en la utilización efectiva de la información, generada por los procesos sistematizados, y emplear programas informáticos para el logro de esta finalidad.
• Objetivo-finalidad de la gestión integral del sistema de salud: Sostenibilidad y optimización de recursos y resultados en salud. La gestión efectiva del sistema, incluyendo su adecuada gobernanza, debe asegurar la sostenibilidad y optimización de la utilización de los recursos, con el propósito de garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades y en todos los territorios del país.
2. Sugerencias para mejorar el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido.
El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (creado en 1948) es reconocido como uno de los mejores sistemas de atención en salud del mundo, debido a sus características de ser universal (todas las personas), equitativo y centrado en que la atención en salud depende de la necesidad y no de la capacidad de pago de la persona (gratuito para las personas y financiado vía impuestos y presupuesto nacional). Por su parte, las cotizaciones de las personas se destinan a cubrir las prestaciones sociales del jubilación, invalidez, desempleo y políticas de familia. Sin embargo, la pandemia por COVID-19 ha generado dificultades que han llevado a plantear que, las características de uno de los mejores sistemas, están en riesgo de no mantenerse. En este sentido, el sistema empieza a mostrar limitaciones y, con ello, riesgo de la continuidad del sistema, tales como: a) tiempos de espera muy largo (hasta 2 años para cirugías programadas), b) dificultades para obtener citas médicas de APS, c) congestión y retrasos en la atención de accidentes y emergencias, y d) retrasos en la entrega de los tratamientos para pacientes con cáncer. Entre otras razones, esta situación se atribuye a que, el Reino Unido tiene un gasto promedio en salud por persona, inferior al que tienen países similares. En este contexto, en la editorial de la revista Lancet se proponen 3 acciones para evitar este riesgo (1):
• Aumentar la inversión en salud, mínimo del 4 por ciento anual en promedio y en términos reales, hasta 2030. Con ello, el gobierno evidenciaría que la financiación de la salud es una inversión y no un costo.
• Planificar la formación de un número suficiente de profesionales de la salud para el sistema de salud, acompañada de políticas de retención y motivación del talento humano actual, incluyendo una remuneración justa, un mejor entorno de trabajo y un discurso de apoyo y reconocimiento.
• Fortalecer la APS, la salud comunitaria, la salud pública y la la utilización de medidas preventivas efectivas con más cobertura, incluyendo la participación de otros sectores sociales y económicos.
• Planificar la formación de un número suficiente de profesionales de la salud para el sistema de salud, acompañada de políticas de retención y motivación del talento humano actual, incluyendo una remuneración justa, un mejor entorno de trabajo y un discurso de apoyo y reconocimiento.
• Fortalecer la APS, la salud comunitaria, la salud pública y la la utilización de medidas preventivas efectivas con más cobertura, incluyendo la participación de otros sectores sociales y económicos.
En definitiva, guardando las proporciones, entre un país como Colombia y el Reino Unido, resulta llamativo la identificación de coincidencias, tanto en las posibles causas de las dificultades (económicas, talento humano y limitada implementación de la APS), como en las 3 propuestas para mejorar la situación del sistema de atención en salud. En este sentido, acorde con el texto aprobado en primer debate en la comisión VI de la cámara de representantes, en mayo de 2023, de ellas, en dos se podría decir que existe consenso (talento humano e implementación de la APS y comunitaria). Por su parte, parece ser que la discusión se mantiene en torno a la financiación y especialmente al mecanismo de administración de los mismos: estatal versus privado. En estos casos, la articulación de las fortalezas de ambos mecanismos podría ser una opción a considerar, creando una figura proveniente de una alianza público-privada que asuma la función fundamental de gestionar el riesgo integral en salud. Esta opción podría favorecer el logro la finalidad del sistema de salud de garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades y en todos los territorios de Colombia, tal como se ilustró y detalló previamente en las esencias para un sistema de atención en salud efectivo en el contexto de Colombia.
Bibliografía recomendada:
- The Lancet. The NHS at 75: a partnership in need of restoration. Lancet. 2023;402(10395):1. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01357-0.
- Amariles P. Atención primaria de la salud en Colombia: aún hay un largo camino por recorrer. El Espectador, junio 21 de 2022. Disponible en: https://www.elespectador.com/salud/atencion-primaria-de-la-salud-en-colombia-aun-hay-un-largo-camino-por-recorrer/ (consultada 5 julio de 2023)
- República de Colombia, Ministerio de Salud y Protección Social. Gestión integral de riesgo en salud. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/Paginas/gestion-integral-de-riesgo-en-salud.aspx (consultada 28 julio de 2023)
- Stange KC, Miller WL, Etz RS. The Role of Primary Care in Improving Population Health. Milbank Q. 2023;101(S1):795-840. doi: 10.1111/1468-0009.12638.
